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Regulada la condición de asegurado y beneficiario de asistencia sanitaria con cargo al Sistema Nacional de Salud

Con entrada en vigor el 5 de agosto de 2012, el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto (BOE de 4 de agosto), regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, establece el procedimiento para el reconocimiento de esa condición por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, del Instituto Social de la Marina, y los mecanismos para su control y extinción, completándose lo anterior con siete disposiciones adicionales donde se “regulan” supuestos especiales de prestación de asistencia sanitaria, a lo que se añade una modificación del Real Decreto 240/2007, de 16 de febrero, al objeto de regular la comprobación del mantenimiento de las condiciones del derecho de residencia en España de ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea y de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo.

CONDICIÓN DE ASEGURADO Y DE BENEFICIARIO DEL MISMO

El Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, regula a lo largo de su articulado (arts. 1 a 9) quiénes tienen, a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud (SNS), la condición de asegurado y de beneficiario, así como la regulación del reconocimiento, control y extinción de dicha condición, desarrollando reglamentariamente las previsiones contenidas en el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, que, como se informó en esta página, modificó la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS,  definiendo los supuestos de acceso al derecho a la asistencia sanitaria pública a través de estas figuras y regulando un mecanismo de reconocimiento de dicha condición tanto para los españoles como para los ciudadanos de otras nacionalidades.

Así, ostentan la condición de ASEGURADAS (art. 2):

  • Las personas que tienen cubierta la asistencia sanitaria por estar incluidas en el sistema de Seguridad Social:
    • Trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliados a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.
    • Pensionistas del sistema de la Seguridad Social.
    • Perceptores de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, como la prestación y el subsidio por desempleo u otras de similar naturaleza.
    • Los que hayan agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza y se encuentren en situación de desempleo (recuérdese que con efectos de 1 de julio pasado desaparece la exigencia  de “figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo” -disp. final 28ª LPGE 2012-), no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título, teniéndose en cuenta que este supuesto no será de aplicación a los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España (a los que se refiere el art. 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo).
  • Las personas que, no encajando en los supuestos anteriores ni ostentando la condición de beneficiarias -en los términos que se indicarán más adelante-, no tengan ingresos superiores en cómputo anual a cien mil euros ni cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, y se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:
    • Tener nacionalidad española y residir en territorio español.
    • Ser nacionales de algún Estado miembro de la Unión Europea (UE), del Espacio Económico Europeo (EEE) o de Suiza y estar inscritos en el Registro Central de Extranjeros.
    • Ser nacionales de un país distinto de los mencionados anteriormente, o apátridas, y titulares de una autorización para residir en territorio español, mientras esta se mantenga vigente en los términos previstos en su normativa específica.

Para la aplicación del límite de ingresos referido se tendrán en cuenta los ingresos íntegros obtenidos por rendimientos del trabajo, del capital, de actividades económicas y por ganancias patrimoniales. A estos efectos: en el caso de haberse presentado la declaración del IRPF aplicado en territorio español, se tendrá en cuenta la suma del importe de las bases liquidables de dicho impuesto; se tomará como referencia el último ejercicio fiscal para los períodos comprendidos entre el 1 de noviembre del año siguiente a dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior; y, en todo caso, se entenderá que no superan el límite de ingresos los contribuyentes que no estén obligados a declarar por dicho impuesto.

Por otra parte, no tendrá la consideración de cobertura obligatoria de la prestación sanitaria la prevista normativamente para cubrir, a través de seguros obligatorios especiales, riesgos para la salud derivados de actividades concretas desarrolladas por la persona asegurada, concertados por ella misma o a través de un tercero; ni el estar encuadrado en una mutualidad de previsión social alternativa al régimen correspondiente del sistema de la Seguridad Social.

  • Los menores de edad sujetos a tutela administrativa, salvo en los casos relativos a los menores extranjeros (previstos en el art. 3 ter de la Ley 16/2003).

Por su parte, ostentan la condición de BENEFICIARIAS de un asegurado (art. 3), las personas que se encuentren en alguna de las siguientes situaciones:

  • Ser cónyuge de la persona asegurada o convivir con ella con una relación de afectividad análoga a la conyugal, constituyendo una pareja de hecho.
  • Ser ex cónyuge, o estar separado judicialmente, en ambos casos a cargo de la persona asegurada por tener derecho a percibir una pensión compensatoria por parte de ésta.
  • Ser descendiente, o persona asimilada a éste, de la persona asegurada o de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, de su ex cónyuge a cargo o de su pareja de hecho, en ambos casos a cargo del asegurado y menor de 26 años o, en caso de ser mayor de dicha edad, tener una discapacidad reconocida en un grado igual o superior al 65 por 100.

Tendrán la consideración de personas asimiladas a los descendientes:

    • Los menores sujetos a la tutela o al acogimiento legal de una persona asegurada, de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, o de su pareja de hecho, así como de su ex cónyuge a cargo cuando, en este último caso, la tutela o el acogimiento se hubiesen producido antes del divorcio o de la nulidad matrimonial. No obstante, los menores sujetos a tutela administrativa, en los términos ya indicados, siempre tendrán la condición de asegurados.
    • Las hermanas y los hermanos de la persona asegurada.

Los descendientes y personas a ellos asimiladas se entiende que se encuentran a cargo de una persona asegurada si conviven con la misma y dependen económicamente de ella, considerándose que:

    • Los menores de edad no emancipados se encuentran siempre a cargo del asegurado.
    • En los casos de separación por razón de trabajo, estudios o circunstancias similares, existe convivencia con la persona asegurada.
    • Los mayores de edad y los menores emancipados no dependen económicamente del asegurado si tienen unos ingresos anuales superiores al doble de la cuantía del Indicador Público de Renta de Efectos Múltiples, también en cómputo anual (el IPREM para el presente ejercicio se ha fijado por la disp. adic. 14ª Ley 2/2012, de PGE en 6.390,13 euros anuales).

Todo beneficiario ha de reunir los siguientes requisitos:

  • No ostentar la condición de asegurado.
  • Tener residencia autorizada y efectiva en España, salvo en el caso de aquellas personas que se desplacen temporalmente a España y estén a cargo de trabajadores trasladados por su empresa fuera del territorio español, siempre que éstos se encuentren en situación asimilada a la de alta, cotizando en el correspondiente régimen de Seguridad Social español.

RECONOCIMIENTO DE LA CONDICIÓN DE ASEGURADO Y DE BENEFICIARIO

El reconocimiento de la condición de asegurado y de beneficiario será efectuado, de oficio o previa solicitud del interesado, por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) o, en su caso, por el Instituto Social de la Marina (ISM), a través de sus direcciones provinciales, conllevando éste la efectividad del derecho a la asistencia sanitaria por las administraciones sanitarias competentes que facilitarán el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual.

  • Reconocimiento de oficio (art. 5): Se hará de forma automática, previa comprobación del cumplimiento de los requisitos establecidos en cada supuesto.

Para los casos de personas que tengan la nacionalidad española o la de algún Estado miembro de la UE, del EEE o de Suiza, siendo residentes en España, y para los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español, que no tengan ingresos superiores en cómputo anual a cien mil euros ni cobertura obligatoria de la prestación sanitaria por otra vía, se dispone el reconocimiento automático de oficio si el 5 de agosto de 2012 (fecha de entrada en vigor del RD que se está tratando) ya disponían de una tarjeta sanitaria individual del SNS como titulares, incluidos aquellos que la hubieran obtenido al amparo de lo dispuesto en el Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, por el que se extiende la cobertura de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las personas sin recursos económicos suficientes y que ahora se deroga [disp. derog. única c)].

También procederá el reconocimiento automático de oficio para los mayores de 26 años que el 5 de agosto ya dispusieran de una tarjeta sanitaria individual del SNS como beneficiarios de una persona asegurada, encontrándose en alguno de los supuestos que acaban de mencionarse.

Habrá de tenerse en cuenta, aunque por poco tiempo ya, el régimen transitorio de acceso a la asistencia sanitaria (disp. trans. única del RD y primera del RDL 12/2012) para las personas que, con anterioridad a 24 de abril de 2012, tuvieran acceso a la asistencia sanitaria en España y no se encuentren comprendidas en alguno de los supuestos recogidos en este punto, o no sean beneficiarias suyas, o no estén aseguradas en aplicación de reglamentos comunitarios o convenios bilaterales, personas que podrán seguir accediendo a la misma hasta el día 31 de agosto de 2012 sin necesidad de acreditar la condición de aseguradas o de beneficiarias de éstas.

  • Reconocimiento a solicitud del interesado (art. 6)

Cuando no proceda el reconocimiento de oficio de la condición de persona asegurada o beneficiaria, en los términos que acaban de exponerse, será precisa la presentación de una solicitud de los interesados dirigida a la dirección provincial del INSS o del ISM, correspondiente a su domicilio, que podrá presentarse en cualquiera de los lugares indicados en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, o por medios electrónicos (art. 6.1 Ley 11/2007, de 22 de junio).

La solicitud contendrá los datos previstos en el artículo 70 de la Ley 30/1992, e irá acompañada, cuando proceda, del original o copia compulsada de los documentos que se relacionan en el artículo 6.2 y 6.3 del Real Decreto, debiendo, en el caso de haber sido expedidos por autoridades extranjeras, presentarse debidamente legalizados.

Si la solicitud no reúne los requisitos exigidos, se requerirá al interesado para que, en un plazo de diez días, subsane la falta o acompañe los documentos preceptivos, con indicación de que, si así no lo hiciera, se le tendrá por desistido de su petición.

Presentada en forma la solicitud, la dirección provincial correspondiente del INSS o del ISM dictará resolución expresa y se notificará en el plazo de 30 días, contados desde el día siguiente a la recepción de la solicitud, el reconocimiento o denegación de la condición de persona asegurada o beneficiaria.

El transcurso del plazo de 30 días sin que se haya dictado y notificado resolución expresa, supondrá que la solicitud se entenderá desestimada, pudiéndose reclamar tanto estas resoluciones presuntas como las expresas en la forma prevista en el artículo 71 de la Ley reguladora de la jurisdicción social.

EXTINCIÓN DE LA CONDICIÓN DE ASEGURADO O DE BENEFICIARIO

La condición de persona asegurada se extinguirá por:

  • Dejar de cumplir las condiciones fijadas en cada supuesto, produciéndose los efectos de esta extinción el primer día del segundo mes siguiente a aquél en que concurra la causa extintiva, salvo que se trate de la superación del límite de ingresos, en cuyo caso la extinción de la condición de asegurado se producirá con efectos del día uno de enero del año siguiente a aquél en que tal hecho se produzca.

La extinción de la condición de persona asegurada en este caso conlleva también la de las personas beneficiarias del mismo.

  • Fallecimiento.

Por su parte, la condición de beneficiario se extinguirá por:

  • Dejar de cumplir las condiciones establecidas, desapareciendo esa condición el primer día del segundo mes siguiente a aquél en que concurra la causa extintiva.

Como “aclaración”, se establece que el hecho de dejar de residir en territorio español no conllevará la pérdida de la condición de beneficiario cuando así lo establezcan las normas internacionales en materia de Seguridad Social que resulten aplicables.

  • Pasar a ostentar la condición de asegurado por inclusión en el sistema de Seguridad Social, extinguiéndose su consideración de beneficiario el día en que se adquiera aquella condición de asegurado. Si, con posterioridad, se pierde la condición de asegurado pero se siguen reuniendo los requisitos previstos para ostentar la condición de beneficiario, el reconocimiento de esta última condición tendrá efectos desde el día siguiente a aquél en que se extinga la condición de persona asegurada.
  • Fallecimiento.

MECANISMOS DE COMUNICACIÓN Y CONTROL

Los interesados están obligados a comunicar la modificación de cualquier circunstancia que afecte a su condición de asegurado o beneficiario al INSS o al ISM en el plazo máximo de un mes a contar desde el momento en que dicha modificación se haya producido.

El incumplimiento de este deber, así como una comunicación inexacta o fraudulenta de las circunstancias que puedan dar lugar a una variación o extinción de su condición, no impedirá que dicha variación o extinción opere con efectos retroactivos desde el momento en que la misma debiera haber producido efectos y conllevará la obligación del interesado de reintegrar, cuando proceda, al servicio público de salud o al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) el coste de las prestaciones obtenidas indebidamente.

Por otra parte, la verificación de la concurrencia de los requisitos exigidos para ostentar la condición de asegurado o de beneficiario pasa por la posibilidad –sin requerirse consentimiento de los interesados-, reconocida en el artículo 3 bis de la Ley 16/2003 y reiterada en el artículo 9 del Real Decreto que nos ocupa, de que el INSS y el ISM recaben de los órganos de las administraciones públicas competentes los datos necesarios. Posibilidad que se extiende, en los términos del artículo 94 ter de la Ley 29/2006, de 26 de julio, a aquellos datos que resulten precisos para determinar el nivel de aportación a la prestación farmacéutica.

Del mismo modo, el mismo artículo 9 del Real Decreto, establece que el INSS o el ISM comunicarán diariamente al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad - se insiste, sin necesidad de recabar el consentimiento del interesado-, los datos relativos al reconocimiento, variación y extinción de la condición de persona asegurada o beneficiaria, así como la participación que corresponda a las mismas en la prestación farmacéutica y su límite de aportación, en su caso. El Ministerio, por su parte, comunicará, también diariamente, estos datos al INGESA y a los servicios públicos de salud correspondientes al domicilio donde los interesados estén empadronados en orden a hacer efectivo el acceso a las prestaciones de asistencia sanitaria pública mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual.

ASISTENCIA SANITARIA PARA ESPAÑOLES DE ORIGEN RETORNADOS Y RESIDENTES EN EL EXTERIOR DESPLAZADOS TEMPORALMENTE A ESPAÑA

La disposición adicional 1ª del Real Decreto reproduce el contenido de la adicional del mismo número del Real Decreto-ley 16/2012, concretando el “derecho a la protección de la salud” de los españoles residentes en el exterior en el sentido de establecer que los españoles de origen retornados y los pensionistas españoles de origen residentes en el exterior desplazados temporalmente a España tendrán derecho a la asistencia sanitaria” con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, en los términos fijados en la Ley 40/2006 y, se añade ahora, en el Real Decreto 8/2008, de 11 de enero.

ASISTENCIA SANITARIA EN APLICACIÓN DE REGLAMENTOS COMUNITARIOS Y CONVENIOS INTERNACIONALES

Conforme a la disposición adicional 2ª del Real Decreto, se establece:

  • Por un lado, que los que tengan derecho a asistencia sanitaria en aplicación de los reglamentos comunitarios de coordinación de sistemas de Seguridad Social o de los convenios bilaterales que comprendan la prestación de asistencia sanitaria, tendrán acceso a la misma, siempre que residan en territorio español o durante sus desplazamientos temporales a España, en la forma, extensión y condiciones establecidos en las disposiciones comunitarias o bilaterales indicadas.
  • Por otro, que no se considerará como extranjero “irregular” a los efectos del derecho a asistencia sanitaria de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que fuera la causa, y por embarazo, parto o postparto (asistencia sanitariaen situaciones especiales” regulada en el art. 3 ter Ley 16/2003) a los nacionales de los Estados miembros de la UE, del EEE o de Suiza que se encuentren en la situación de estancia inferior a tres meses (regulada en el art. 6 RD 240/2007).

CONVENIO ESPECIAL DE PRESTACIÓN DE ASISTENCIA SANITARIA

Para aquellos que no tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo la obtención de la prestación de asistencia sanitaria pasa por el pago de la cuota derivada de la suscripción de un convenio especial, pero lejos de concretarse en este momento los términos de esta contraprestación, la disposición adicional 3ª del Real Decreto difiere la determinación de sus requisitos básicos a Orden futura de la Ministra de Sanidad; mientras…parafraseando el refrán de aquel tango sobre la salud, el dinero y el amor: “la salud y la platita…no la tire”.

PRESTACIÓN DE ASISTENCIA SANITARIA PARA SOLICITANTES DE PROTECCIÓN INTERNACIONAL Y PARA VÍCTIMAS DE TRATA DE SERES HUMANOS EN PERIODO DE RESTABLECIMIENTO Y REFLEXIÓN

Para ambos colectivos, a los que “solo” por importancia y sistemática se dedican sendas disposiciones adicionales 4ª y 5ª del Real Decreto, se establece el derecho a la asistencia sanitaria “necesaria” que incluirá los cuidados de urgencia y el “tratamiento básico” de las enfermedades. Asimismo, se proporcionará la atención necesaria, médica o de otro tipo, cuando la persona tenga necesidades particulares o especiales.

ASISTENCIA SANITARIA A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD

En relación con la asistencia sanitaria de los discapacitados, la disposición adicional 6ª, aclara que seguirá siendo de aplicación lo dispuesto en la Ley 13/1982, de 7 de abril, y en el Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero.

REGÍMENES ESPECIALES DE FUNCIONARIOS

La última disposición adicional del Real Decreto (la 7ª) reitera lo establecido en el artículo 3.6 de la Ley 16/2003, en el sentido de que los mutualistas o beneficiarios de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU), mantienen el régimen de cobertura obligatoria de la prestación sanitaria conforme a su normativa; si bien constata que es en la normativa específica de cada Mutualidad donde se determina su respectivo colectivo protegido, incluidos los funcionarios que hayan ingresado en cualquier Administración pública con posterioridad a 1 de enero de 2011 en cuerpos que formen parte del campo de aplicación del mutualismo, funcionarios que mantendrán la condición de mutualistas cuando pasen a la situación de pensionistas.

Asimismo, se consigna que, también conforme a la normativa específica, corresponde a cada Mutualidad el reconocimiento y control de la condición de mutualista o beneficiario, y, por último, que las Mutualidades y el INSS o el ISM,  establecerán los mecanismos de colaboración y coordinación necesarios para evitar la duplicidad de derechos propios o derivados cuando éstos sean incompatibles y para asegurar el acceso al sistema sanitario público al colectivo mutualista que haya optado por esa modalidad de asistencia sanitaria.

MODIFICACIÓN DEL REAL DECRETO 240/2007, DE 16 DE FEBRERO

Como se indicó al inicio de este resumen, la disposición final 2ª del Real Decreto 1192/2012 modifica el Real Decreto 240/2007, introduciendo un nuevo artículo 9 bis sobre “mantenimiento del derecho de residencia” que incorpora al derecho español el artículo 14 de la Directiva 2004/38/CE.

Conforme a este nuevo precepto, los ciudadanos de los Estados miembros de la UE y del EEE y los miembros de sus familias:

  • Tendrán el derecho de residencia establecido en los artículos 7 –residencia superior a tres meses-, 8 -superior a tres meses con tarjeta de residencia de familiar de ciudadano de la UE o del EEE- y 9 -mantenimiento a título personal del derecho de residencia de los miembros de la familia, en caso de fallecimiento, salida de España, nulidad del vínculo matrimonial, divorcio o cancelación de la inscripción como pareja registrada, en relación con el titular del derecho de residencia- mientras cumplan las condiciones en ellos previstas.

En los casos en que existan dudas razonables en cuanto al cumplimiento de las condiciones, los órganos competentes podrán comprobar si se cumplen; comprobación que no se llevará a cabo sistemáticamente.

  • Podrán recurrir a la asistencia social en nuestro país sin que de ello se derive como consecuencia automática una medida de expulsión.
  • No obstante lo anterior, y sin perjuicio de las medidas limitativas que puedan adoptarse por razones de orden público, seguridad pública y salud pública (Capítulo VI RD 240/2007), en ningún caso podrá adoptarse una medida de expulsión si:
    • Son trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia; o,
    • Han entrado en territorio español para buscar trabajo. En este caso, no podrán ser expulsados mientras puedan demostrar que siguen buscando empleo y que tienen posibilidades reales de ser contratados.