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Establecidas las normas sobre asistencia sanitaria transfronteriza: El Real Decreto 81/2014

De nuevo un sábado más el BOE recoge una norma de interés en nuestro ámbito. En esta ocasión la materia afectada es la asistencia sanitaria transfronteriza y la disposición el Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero (en adelante, RD), en vigor el domingo 9 de febrero, que transpone al ordenamiento interno la Directiva 2011/24/CE.

La Directiva 2011/24/UE, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, publicada en el DOUE del 4 de abril de 2011 y que como acaba de indicarse se traspone con este RD, debió incorporarse antes del 25 de octubre de 2013, desaprovechándose oportunidades anteriores como la que brindó el RDL 16/2012, comentado en profundidad en la RTSS.CEF  (junio de 2012).

Esta Directiva persigue la seguridad jurídica del ciudadano que requiere asistencia sanitaria transfronteriza (tanto los gastos generados por la asistencia sanitaria en otro Estado miembro, como los gastos de la receta, dispensación y provisión de medicamentos y productos sanitarios). También promueve la cooperación entre Estados miembros (respetando las competencias nacionales en materia de organización y prestación de asistencia sanitaria) y aclara la coordinación de los sistemas de Seguridad Social, ya recogida parcialmente en los Reglamentos (CE) nº 883/2004 y nº 987/2009.  Ambos instrumentos, Directiva y Reglamentos, coincidiendo en sus ámbitos subjetivos y objetivos de aplicación, presentan dos diferencias muy destacables  puestas de manifiesto en el Preámbulo del RD:

  • « […] con arreglo a la Directiva, los pacientes anticiparán los pagos de la asistencia sanitaria recibida que se reembolsarán posteriormente según los casos; mientras que en el ámbito de los reglamentos, no existe esta obligación con carácter general.
  • […] la Directiva es aplicable a todos los proveedores de asistencia sanitaria, ya sean públicos o privados, mientras que los reglamentos coordinan sólo sistemas de Seguridad Social».

Debe advertirse, por tanto, que el marco de actuación de la Directiva y del RD que se presenta es diferente al de los Reglamentos citados. En este sentido, el artículo 1 del RD determina con claridad que su contenido no afecta a los derechos de los pacientes reconocidos y regulados en aquéllos, cediendo su aplicación frente a las normas comunitarias de coordinación de los sistemas de Seguridad Social, salvo solicitud expresa de aplicación del RD por parte del paciente.

Aunque la Directiva de referencia -como también se indica en el Preámbulo del RD- «plantee un nuevo escenario de atención sanitaria en la Unión Europea», ni crea las bases para un sistema sanitario europeo, pues la UE no tiene competencia para hacerlo, ni modifica las condiciones de la asistencia sanitaria puesto que la organización y gestión sanitaria compete a los Estados miembros. Por tanto, en caso de que la estancia de una persona en el territorio de un Estado miembro no sea conforme a la legislación de ese Estado relativa al derecho de entrada o de estancia en el mismo, dicha persona no será considerada asegurado a efectos de la Directiva, correspondiendo a los Estados miembros determinar en su legislación nacional la definición de persona que se considera asegurada a efectos de su régimen sanitario público y legislación en materia de Seguridad Social mientras se salvaguarden los derechos de los pacientes establecidos en la Directiva.

Si bien la Directiva en su conjunto merece una valoración positiva, no pueden obviarse deficiencias criticables como las que se exponen a continuación, emplazándose a quien se acerca a esta página a una lectura detenida del RD al objeto de concluir si la regulación nacional “sana”, y en qué grado las “dolencias” de la norma comunitaria.

No obstante, antes conviene llamar la atención sobre el siguiente párrafo extraído del Preámbulo del RD:  

“El nuevo marco de la Directiva significa, en síntesis, un incremento de las garantías de calidad y seguridad para los pacientes-usuarios, pero también la introducción de la liberalización en el sector, lo que conlleva una oportunidad para la sanidad privada y un reto para el sector sanitario público, que en cualquier caso deben respetar los valores esenciales de universalidad, acceso a una atención sanitaria de elevada calidad, equidad y solidaridad, para los pacientes y ciudadanos con independencia de su Estado miembro de afiliación. Los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas deberán hacer frente, por un lado, al posible incremento de pacientes provenientes de otros Estados miembros y, por otro, habrán de rembolsar los gastos de los afiliados que decidan ser atendidos en otro Estado de la Unión.”

Las críticas y el diagnóstico de la situación deben partir del hecho de que el núcleo de la Directiva es la regulación que hace del reembolso de los gastos y de la autorización previa a los asegurados y el establecimiento del marco para el desarrollo de la receta europea en la UE. Así, señala que los Estados asumirán los gastos derivados de la asistencia sanitaria transfronteriza hasta el límite de la cuantía que habría asumido dicho Estado si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en su territorio, sin exceder del coste real de la asistencia efectivamente prestada y que tan sólo por razones imperiosas de interés general podrán limitarse las normas de reembolso, restringiéndose ello a lo que sea necesario y proporcionado, sin que constituya un medio de discriminación aleatoria o un obstáculo injustificado a la libre circulación de las personas, los bienes y los servicios.

Pero esta formulación no va acompañada de reglas claras sobre cuándo se aplicará el reembolso y cuándo podrá exigirse el pago directo del Estado de afiliación al Estado que concedió la asistencia sanitaria, concediendo un amplio margen de discrecionalidad a los Estados y permitiendo, pese a su declaración contraria, la discriminación de personas sin recursos suficientes que no podrán adelantar el pago de determinados tratamientos. Además, tampoco fija el tiempo exacto que debe tardar el Estado en reembolsar, lo cual es otro perjuicio para el paciente sin recursos.

El RD, una vez que consigna en su Capítulo I cuál es su objeto (ya descrito) y el ámbito de aplicación del que quedan excluidos los cuidados de larga duración, la asignación y trasplante de órganos, así como los programas de vacunación pública, dejando claro que ninguna de las disposiciones del RD obligará al reembolso de gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada por proveedores sanitarios establecidos en el territorio nacional que se encuentren fuera del marco normativo de planificación y de derechos del Sistema Nacional de Salud, regula las cuestiones apuntadas en los Capítulos II, IV y V.

  • Los gastos derivados de la asistencia sanitaria que se preste en otro Estado miembro a un paciente cuyo Estado de afiliación sea España serán costeados por el paciente y su reembolso se efectuará de acuerdo con lo que se indica a continuación (Capítulo II -art. 5-).               
  • Reembolso de los gastos derivados de la asistencia sanitaria transfronteriza (Capítulo IV –arts. 10 a 14- y Anexos 1 y 2)
    • Los gastos abonados por un asegurado cuyo Estado de afiliación es España, que haya recibido asistencia sanitaria transfronteriza, serán reembolsados (con las excepciones indicadas en el art. 10.2 RD) por la administración sanitaria competente que corresponda, siempre que dicha asistencia sanitaria figure entre las prestaciones a que el asegurado tiene derecho según la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud (en adelante, SNS) o, en su caso, la cartera complementaria de la Comunidad Autónoma correspondiente.
    • El límite de reembolso ascenderá hasta la cuantía que se habría asumido si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en territorio nacional y en los mismos términos y condiciones.

    Este reembolso será conforme a las tarifas aprobadas por la administración sanitaria competente, sin exceder del coste real de la asistencia sanitaria efectivamente prestada y sin considerar los gastos conexos. La información sobre precios y tarifas se harán públicos por los proveedores de asistencia sanitaria (vid. arts. 11 y 13 y Capítulo III RD).

    • El asegurado que solicite el reembolso deberá cumplir las mismas condiciones aplicables para el acceso a la asistencia sanitaria prestada en territorio nacional a través de los correspondientes servicios asignados.

    Si recibiera asistencia sanitaria en otro Estado miembro, será necesaria, cuando así sea requerido en el SNS, una evaluación previa que justifique la indicación de la prestación sanitaria que se debe proporcionar al paciente. Dicha evaluación se llevará a cabo por un médico de atención primaria, cuando se realice en España. En ningún caso estas evaluaciones podrán constituir situaciones de discriminación u obstáculos a la libre circulación de los pacientes, los servicios o los bienes, salvo justificaciones objetivas.

    • El reembolso estará supeditado a la autorización previa en los casos establecidos en el Anexo II.
    • El Ministerio de Sanidad, previo informe del Consejo Interterritorial del SNS, podrá limitar la aplicación de las normas de reembolso por razones imperiosas de interés general, especialmente por la necesidad de planificación para garantizar una gama equilibrada de tratamientos de elevada calidad, o por la voluntad de asegurar un uso racional de los recursos financieros, técnicos y humanos. Esta decisión se restringirá a lo que sea necesario y proporcionado sin que ello pueda constituir un medio de discriminación arbitraria ni un obstáculo a la libre circulación de las personas cuyo Estado de afiliación sea España. Las medidas que se adopten en este sentido, serán notificadas previamente a la Comisión Europea.
    • La solicitud de reembolso se dirigirá al organismo asignado a tal efecto por la administración sanitaria competente, en un plazo máximo de 3 meses a partir de la fecha de pago de la asistencia recibida y se ajustará al formato que se haya establecido al efecto a la que se acompañarán los documentos especificados en el Anexo I del RD.

    El órgano competente, por su parte, realizará las comprobaciones oportunas para determinar si procede o no el derecho y dictará resolución motivada que se notificará al interesado en el plazo máximo de 3 meses a contar desde la fecha de la solicitud, con expresión de las reclamaciones y recursos procedentes, de acuerdo con lo establecido en la Ley 30/1992. El silencio por transcurso del plazo anterior sin resolución expresa se entenderá positivo y, por tanto, estimada la solicitud.

  • Asistencia sanitaria que precisa autorización previa a los asegurados (Capítulo V –arts. 15 a 17- y Anexo II)
    • Para los supuestos relacionados en el Anexo II del RD, el reembolso de gastos por asistencia sanitaria prestada en otro Estado precisa la autorización previa de las autoridades competentes de la Comunidad Autónoma donde esté domiciliado el asegurado, por el INGESA o por la mutualidad de funcionarios que, en su caso, corresponda.
    • La solicitud se dirigirá al organismo asignado por la administración sanitaria competente y se ajustará al formato establecido al efecto.

    Esta administración comprobará si se cumplen las condiciones establecidas en el artículo 20 del Reglamento (CE) n.º 883/2004 que, sobre Desplazamientos para recibir prestaciones en especie. Autorización para recibir un tratamiento adecuado fuera del Estado miembro de residencia, establece lo siguiente:


    «1. Salvo disposición en contrario del presente Reglamento, la persona asegurada que se desplace a otro Estado miembro para recibir prestaciones en especie durante su estancia deberá solicitar la autorización de la institución competente.
    2. La persona asegurada autorizada por la institución competente a desplazarse a otro Estado miembro para recibir en éste un tratamiento adecuado a su estado de salud se beneficiará de las prestaciones en especie facilitadas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si estuviera asegurada en virtud de dicha legislación. La autorización deberá ser concedida cuando el tratamiento de que se trate figure entre las prestaciones previstas por la legislación del Estado miembro en que resida el interesado y cuando, habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad, dicho tratamiento no pueda serle dispensado en un plazo justificable desde el punto de vista médico.
    3. Los apartados 1 y 2 se aplicarán por analogía a los miembros de la familia de una persona asegurada.
    4. Cuando los miembros de la familia de una persona asegurada residan en un Estado miembro distinto del Estado miembro de residencia de la persona asegurada, y dicho Estado miembro aplique un sistema de reembolso basado en cantidades a tanto alzado, el coste de las prestaciones en especie indicadas en el apartado 2 será asumido por la institución del lugar de residencia de los miembros de la familia. En este caso y a efectos del apartado 1, se considerará que la institución competente es la institución del lugar de residencia de los miembros de la familia.»

    Si se cumplen esas condiciones, concederá la autorización previa de conformidad con lo previsto en el citado Reglamento, salvo que el paciente opte por que se aplique lo dispuesto en este RD, para lo cual se informará sobre las consecuencias derivadas de la aplicación de las dos opciones.

    La resolución motivada concediendo o denegando (vid. causas de denegación en art. 17) la autorización previa se notificará al interesado, con expresión de las reclamaciones y recursos que procedan, en el plazo máximo de 45 días, a partir de la fecha de recepción de la solicitud por la autoridad sanitaria competente. Sin perjuicio de lo anterior, el RD establece que la autoridad sanitaria competente tendrá en cuenta la afección específica, la urgencia y las circunstancias individuales del paciente, a la hora de evaluar una solicitud de asistencia sanitaria transfronteriza.
    El silencio administrativo por el transcurso del plazo sin resolución expresa se entenderá positivo.

  • Reconocimiento de recetas extendidas en otro Estado miembro (Capítulo V –art. 20- y disps. trans. única y final 1ª)

Mediante este RD se incorpora también al ordenamiento jurídico español la Directiva de Ejecución 2012/52/UE, por la que se establecen medidas para facilitar el reconocimiento de las recetas médicas expedidas en otro Estado miembro.

El artículo 20 establece al respecto que recetas de medicamentos –a excepción de los sujetos a receta médica especial- y de productos sanitarios, de comercialización autorizada, extendidas en otro Estado miembro a nombre de un paciente determinado, podrán dispensarse, de conformidad con lo dispuesto en la Ley del medicamento y el Real Decreto 1718/2010, aplicándose al reembolso de estos gastos de medicamentos incluidos en la prestación farmacéutica del SNS lo ya indicado más arriba en el punto correspondiente.

La transposición de las Directivas 2011/24/UE y 2012/52/UE pasa, en relación con las recetas médicas, por la modificación de determinadas preceptos del Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre (arts. 3, 5.1, 15 bis –que se añade y se dedica expresamente a esta cuestión- y Anexo) que se lleva a cabo a través de la disposición final 1ª del RD.

Además, se admite la coexistencia hasta 9 de febrero de 2015 (12 meses desde la entrada en vigor del RD) de los modelos de recetas, y órdenes de dispensación hospitalaria, vigentes en el momento de publicación del RD con los que se ajustan a lo establecido en él. No obstante, las recetas extendidas para su dispensación en otro Estado miembro de la UE, se ajustarán a lo dispuesto en el RD desde el mismo día 9 de febrero de 2014.

Siguiendo la anamnesis (perdónese la licencia), otro dato relevante de la Directiva 2011/24/UE que está en el inicio de la historia del RD es que, aunque insta a los Estados miembros a crear un organismo de información nacional para los pacientes tampoco les obliga a hacerlo en un plazo de tiempo razonable, lo cual ha supuesto un perjuicio al derecho de información del paciente.

El RD a estos efectos establece el denominado «punto nacional de contacto» (art. 7)  con el fin de facilitar información para que los pacientes puedan ejercer su derecho a la asistencia sanitaria transfronteriza en la práctica.

El punto nacional de contacto cooperará con la Comisión Europea y con los puntos nacionales de contacto de otros Estados miembros, facilitando a los ciudadanos que lo soliciten los datos de contacto de éstos; su actividad será complementada con la actividad informativa de las unidades responsables de las Comunidades Autónomas, del INGESA y de las mutualidades de funcionarios, en el ámbito de sus competencias; y, podrá, además, recabar información de las organizaciones de pacientes, las organizaciones profesionales, los proveedores de asistencia sanitaria de carácter privado y los organismos y entidades de seguros sanitarios.

La información estará disponible, y se mantendrá actualizada, en la página web del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, con formatos accesibles a las personas con discapacidad: http://www.msssi.gob.es/pnc/portada/home.htm

Además del punto de contacto, el RD dentro del mismo capítulo (III) titulado “Información sobre asistencia sanitaria transfronteriza”, se refiere a la información a facilitar por los proveedores de asistencia sanitaria en nuestro país, públicos y privados, relativa a sus ofertas de servicio, acreditación, calidad y seguridad, disponibilidad y precios (art.8), y a las garantías necesarias para cubrir la responsabilidad por eventuales daños (arts. 9).

La información –que, junto con la transparencia, son términos repetidos significativamente tanto a lo largo del Preámbulo de la norma como en su parte articulada-, también se proyecta en el Capítulo destinado a “Cooperación en materia sanitaria” (IV), sobre el ámbito de los profesionales sanitarios, en concreto para intercambiar información sobre el derecho a ejercer y la suspensión o inhabilitación de los mismos (art. 19), las redes europeas de referencia (art. 21), las enfermedades raras (art. 22) o la sanidad electrónica y la evaluación de las tecnologías sanitarias (arts. 23 y 24).

Para concluir, se invita a una reflexión sobre la opinión que merecerá a los pacientes sin recursos la relevancia que se da a lo largo del texto del RD, siguiendo el espíritu de la Directiva, a garantizar la movilidad del paciente oponiéndose a cualquier tipo de discriminación por razón de nacionalidad y la consideración de la asistencia sanitaria como un servicio que siempre mantenga la garantía de un alto nivel de protección de la salud humana.

    • Dictamen del Consejo de Estado 1436/2013 sobre proyecto de real decreto por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y por el que se modifica el Real Decreto 1718/2010, de 17 de diciembre, sobre receta médica y órdenes de dispensación.
    • Vid. regulación del ejercicio del derecho a la asistencia sanitaria transfronteriza por parte de los mutualistas y beneficiarios de MUGEJU, su alcance, las condiciones y requisitos para su prestación y el procedimiento para el reembolso de los gastos por dicha asistencia, en la Resolución de 28 de febrero de 2014.