TSJ. Cabe el reintegro de gastos médicos cuando el tratamiento incierto e improductivo de la mutua lleva a pedir atención médica privada que genera un buen resultado
El derecho a la protección de la salud. Reintegro de gastos médicos reclamados a la mutua. Urgencia vital. Tratamiento improductivo de la mutua que lleva a pedir la atención médica privada que genera un buen resultado.
En el caso analizado, el demandante sufrió un accidente de trabajo con diagnóstico de fractura abierta de codo con complicaciones, siendo considerado tributario de una incapacidad permanente absoluta. Le fueron practicadas 11 intervenciones quirúrgicas por especialistas de la entidad colaboradora, recibiendo más de 550 sesiones de fisioterapia y tratamiento por psiquiatría desde 2014. Ante el empeoramiento de su situación, solicitó ser intervenido en 2019 por un reputado cirujano de la sanidad privada, lo cual le fue desestimado por la mutua, ofreciéndole a cambio una nueva intervención con riegos que el actor decidió posponer hasta el año siguiente por motivos familiares. En este contexto es preciso señalar que la urgencia vital no solo se refiere a aquella situación de peligro inminente para la vida del paciente, sino que también hace referencia a otras circunstancias como son la incidencia de la pérdida de la salud por afectación de algún órgano esencial o el mismo supuesto de mejora de la propia existencia de la persona mediante la atención del sistema sanitario, de modo que, en situaciones graves, el recurso a la sanidad privada puede estar más que justificado. Es cierto que, informado el actor sobre la posibilidad de una nueva intervención por especialistas de la mutua, decidió posponer esta, quizá por la pura desconfianza hacia un sistema médico que, ciertamente, no estaba acertando en la sanación de sus lesiones. Y también lo es que el éxito del tratamiento empleado por el cirujano de la sanidad privada a través del que se ha logrado la consolidación esquelética, con mínimas molestias, podría eventualmente dar lugar incluso, a la revisión de la incapacidad permanente absoluta que el actor, según la propia sentencia de instancia, tiene reconocida judicialmente. Ahora bien, no pueden obviarse ni las enormes y muy duraderas complicaciones ínsitas en la patología del demandante, ni la absoluta inutilidad del tratamiento dispensado por la mutua para paliarlas. Tampoco hay que olvidar que la jurisprudencia no solo configura la urgencia vital como aquella situación en la que peligra la supervivencia, sino que debe comprender, lógicamente, aquellos casos en los que el deterioro físico afecta a algún órgano esencial del cuerpo que es precisamente el supuesto ante el que nos encontramos, porque el estado de salud del actor, incluso después del prolongado tratamiento seguía siendo crítico, con unas posibilidades de mejoría, según la información suministrada por la mutua, prácticamente inexistentes y siendo así, sí debe considerarse que concurría una situación objetiva de riesgo que aconsejaba razonablemente preterir los servicios médicos de la mutua y acudir a la sanidad privada. A la vista de la configuración del riesgo vital según la jurisprudencia, no solo fue lógico desde el punto de vista humano que el recurrente quisiera dispensarse la más cualificada y certera asistencia sanitaria, sino que acudiera a ella desechando la propuesta por la demandada, si esta se anunciaba como muy incierta y aquella ha resultado un absoluto éxito.
(STSJ de Madrid, Sala de lo Social, de 26 de mayo de 2025, rec. núm. 1283/2024)