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Publicado el Real Decreto sobre copago de la prestación ortoprotésica

El Real Decreto 1506/2012, de 2 de noviembre, en vigor el 4 de noviembre, fija las bases para determinar el contenido de la prestación ortoprotésica suplementaria ambulatoria del Sistema Nacional de Salud (SNS) que comprende los implantes quirúrgicos, las prótesis externas, las sillas de ruedas, las órtesis y las ortoprótesis especiales, y el importe máximo de financiación por el SNS.

Mediante este Real Decreto se pretende hacer efectivas las previsiones recogidas al respecto en el Real Decreto-ley 16/2012 que, como se recordará, llevó a cabo en su Capítulo segundo, a través de la de la modificación de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (arts. 8 a 8 quinquies, 20 y 21), una categorización de la cartera de servicios del SNS, articulando la cartera común de servicios del Sistema en torno a tres modalidades: básica, suplementaria y de servicios accesorios, delimitando en cada caso las prestaciones que incluye y su forma de financiación.

Conforme a aquella categorización, la cartera común:

  • Básica comprende todas las actividades asistenciales de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sanitarios o sociosanitarios, así como el transporte sanitario urgente, siendo cubiertos de forma completa por la financiación pública.
  • Suplementaria –que es la que aquí interesa- incluye todas las prestaciones cuya provisión se realiza mediante dispensación ambulatoria: prestaciones farmacéutica, ortoprotésica y con productos dietéticos, así como el transporte sanitario no urgente, estando sujetas a aportación por el usuario en los términos regulados para la prestación farmacéutica aunque sin aplicación de los límites previstos para aquélla (vid. disp. adic. segunda RDL 16/2012).
  • De servicios accesorios que recoge todas aquellas actividades, servicios o técnicas que no se consideran esenciales pero que ayudan a la mejora de una patología crónica, quedando sujetas a aportación y/o reembolso por parte del usuario.

Las Comunidades Autónomas (CCAA), señala aquel Real Decreto-ley, podrán aprobar, y en su caso ampliar, sus respectivas carteras de servicios debiendo, como mínimo, incluir la cartera común del SNS en las tres modalidades citadas, y ampliarla si garantizan, previa y preceptivamente, suficiencia financiera en el marco de los criterios de estabilidad presupuestaria.

Por tanto, el Real Decreto 1506/2012 pretende hacer efectivas aquellas previsiones fijando las bases para determinar el contenido de la prestación ortoprotésica suplementaria ambulatoria y la correspondiente aportación de los usuarios, así como para el establecimiento de los importes máximos de financiación en toda la prestación ortoprotésica.

CONTENIDO DE LA CARTERA COMÚN SUPLEMENTARIA DE PRESTACIÓN ORTOPROTÉSICA

Las prestaciones ortoprotésicas comprendidas en la cartera suplementaria, esto es, dispensadas en régimen ambulatorio y sujetas a aportación del usuario, por tanto, distintas de las que se incluyen en la cartera básica, prestadas en centros sanitarios y en los que no hay aportación alguna del usuario (principalmente implantes quirúrgicos), se recogerán en el catálogo común que se establecerá por orden de la persona titular del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

Este catálogo actuará como umbral mínimo que han de ofrecer todas las CCAA, Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA), Instituto Social de la Marina (ISM) cuando proceda y las mutualidades de funcionarios, tomando como base para su elaboración lo previsto en el anexo VI del Real Decreto 1030/2006.

Con ese catálogo común de referencia, se crea la “Oferta de productos ortoprotésicos del SNS” que recogerá los susceptibles de ser financiados por éste. Asimismo, se establecen los criterios que tendrán que cumplir los productos para poder ser incluidos en la Oferta, que será gestionada por la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia y se remite a futura orden ministerial la fijación de los tipos de productos en los que se clasificarán los incluidos en la Oferta.

IMPORTES MÁXIMOS DE FINANCIACIÓN EN LA PRESTACIÓN ORTOPROTÉSICA

Por “importe máximo de financiación” se entiende la cuantía máxima fijada para cada tipo de producto a efectos de su financiación por el SNS, incluyendo en su caso, la aportación del usuario.

El Real Decreto difiere la fijación del importe máximo de financiación que el SNS asumirá en relación con cada uno de estos productos a una futura orden ministerial que se dictará a propuesta del Comité asesor para la prestación ortoprotésica y previo acuerdo del Consejo Interterritorial del SNS.

Estas cuantías serán el referente máximo que tendrán las CCAA, el INGESA, el ISM y las mutualidades de funcionarios, en sus respectivos ámbitos de gestión, para establecer sus importes financiables.

Conforme a esa regulación de futuro, los productos cuyo precio propuesto al SNS supere el máximo de financiación que le corresponda a su tipo de producto no se incluirán en la Oferta y, por consiguiente, no serán financiables por el Sistema. No obstante, se establece desde este momento que, si a un usuario le indica el especialista un determinado tipo de producto de ortoprótesis externas incluido en cartera de servicios, podrá adquirir con cargo al SNS un producto correspondiente a dicho tipo que no se encuentre incluido en la Oferta exclusivamente por superar el importe máximo de financiación, si así lo prevé la normativa de la correspondiente CCAA, INGESA, ISM o mutualidad de funcionarios. En ese caso, el usuario abonará la diferencia entre el importe máximo de financiación correspondiente al tipo de producto y el precio de venta del producto adquirido, además de la aportación que le corresponda, aplicada sobre el importe máximo de financiación de su tipo de producto.

Por lo que respecta a la aportación del “usuario”, la fórmula prevista es la del copago: su porcentaje de aportación se regirá por las mismas normas que regulan la prestación farmacéutica, eso sí, sin la aplicación de los límites máximos fijados para aquella (establecidos, recuérdese, para los pensionistas y que oscilan entre los 8 y los 60 euros mensuales dependiendo de la renta del “asegurado”), límites que para estos casos se difieren, como se verá a continuación, a posterior desarrollo.

a) Un 60 % del precio de Oferta del producto para los usuarios y sus beneficiarios cuya renta consignada en las casillas de la base liquidable general y del ahorro de la declaración del IRPF sea igual o superior a 100.000 euros.

b) Un 50 por % del precio para los asegurados activos y sus beneficiarios cuya renta sea igual o superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros

c) Un 40 por % del precio para los asegurados activos y sus beneficiarios y no se encuentren incluidos en los apartados a) o b).

d) Un 10 por % del precio para pensionistas de la Seguridad Social y sus beneficiarios, con excepción de las personas incluidas en el apartado a).

e) Un 10 por % del precio de Oferta del producto en los productos pertenecientes a los subgrupos de aportación reducida que aparecen en el anexo del Real Decreto.

El límite máximo de aportación a abonar por los usuarios, excepción hecha de los de mayores rentas de la letra a), se establecerá por orden del Ministerio de Sanidad, previo informe del Consejo Interterritorial.

Por lo que se refiere a los titulares o beneficiarios de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por las mutualidades de funcionarios aportarán el 30 por % con el límite que se fije en su momento para los usuarios de la letra c), salvo para los productos pertenecientes a los subgrupos de aportación reducida (10%), y para los tratamientos derivados de accidente en acto de servicio o enfermedad profesional, que estarán exentos de aportación.

No tendrán de realizar aportación alguna los usuarios y sus beneficiarios que en el momento de la dispensación se encuadren en alguno de los siguientes grupos:

  • Afectados de síndrome tóxico.
  • Discapacitados beneficiarios del sistema especial de prestaciones sociales y económicas de la Ley 13/1982 (art. 12), y los que igualmente se encuentren en supuestos de exención contemplados en su normativa específica.
  • Perceptores de rentas de integración social.
  • Perceptores de pensiones no contributivas.
  • Parados que han perdido el derecho a percibir el subsidio de desempleo en tanto subsista su situación.
  • Personas que requieran tratamientos derivados de accidente de trabajo o enfermedad profesional, si bien su financiación correrá a cargo de la correspondiente Mutua de Accidentes de Trabajo, del INSS o del ISM.

Para concluir, adviértase que, conforme se indica en la disposición transitoria única del Real Decreto, en tanto se establecen los importes máximos de financiación y los límites de aportación mediante orden ministerial, las CCAA, el INGESA, el ISM y las mutualidades de funcionarios podrán continuar aplicando su normativa específica sobre prestación ortoprotésica y seleccionando en sus catálogos los productos que consideren más convenientes, dentro del marco del Real Decreto 1030/2006. Para dichos productos, la aportación de los usuarios continuará siendo la señalada en el anexo VI del citado Real Decreto 1030/2006.

Dictamen del Consejo de Estado 1049/2012 sobre el proyecto del Real Decreto